Il post di oggi è nato dalla vostra richiesta di raccontare quali siano gli interventi riabilitativi specifici che il tecnico della riabilitazione psichiatrica (TeRP) mette in atto nel suo lavoro. Nel post vi spiegherò quali sono gli ambiti in cui il TeRP opera e quali sono gli strumenti e le tecniche a sua disposizione. Dopodiché elencherò gli interventi riabilitativi disponibili, entrando nel merito di alcuni di essi.
Ambiti in cui lavora il TeRP
Gli ambiti possibili in cui opera il TeRP sono (Famulari e Ruggeri, 2013):
- preventivo
- curativo-riabilitativo
Nel primo vengono individuati i fattori di rischio e protettivi di una certa popolazione, così da orientare gli interventi verso un obiettivo appunto preventivo. Il TeRP si trova quindi coinvolto in un gruppo di lavoro che punta all’analisi dei bisogni della popolazione presa in esame e alla stesura di un progetto in grado di limitare ed eventualmente contrastare i fattori di rischio, allo stesso tempo implementare i fattori di protezione. È quindi una tipologia di lavoro più di ricerca e di studio, in cui poi la messa in atto del progetto può risultare ad esempio in un percorso di formazione o di divulgazione su determinati temi inerenti la salute mentale.
L’ambito curativo-riabilitativo, invece, punta alla riduzione della disabilità della persona e ad un migliore funzionamento generale in tutto il suo arco di vita. È l’ambito che potremmo definire “classico” in cui si trova a lavorare il TeRP. In questo contesto il TeRP lavora a stretto contatto con persone che hanno un disturbo psichiatrico, inserendosi principalmente in un equipe multidisciplinare. Ciò che caratterizza il lavoro del tecnico della riabilitazione psichiatrica, in questo determinato ambito, è l’utilizzo di attività “normali”, ovvero che riguardano la quotidianità.
Che si scelga di lavorare nel primo o nel secondo ambito, è importante che il TeRP punti all’integrazione di diversi saperi e approcci teorici. Sono necessari una certa comprensione psicologica e un’attenzione alla relazione; una conoscenza dei processi di apprendimento delle abilità sociali, delle strategie di coping e motivazionali; una conoscenza delle dinamiche di gruppo e sociali.
Strumenti e interventi riabilitativi
Rimanendo nell’ambito curativo-riabilitativo, si può dire che l’obiettivo principale della riabilitazione psichiatrica sia il raggiungimento del massimo livello di autonomia possibile per la persona, con il minor intervento professionale continuativo possibile (Fierro e Barlati, 2019). È importante tener conto del contesto di vita e delle risorse presenti, per poi individuare quali strumenti siano più adatti al progetto.
Gli interventi specifici del tecnico della riabilitazione psichiatrica e gli strumenti possono essere molteplici e diversi a secondo degli obiettivi preposti, però credo che lo strumento principale con cui dare vita a qualsiasi intervento sia la relazione.
La relazione
Il sostrato necessario per far evolvere il lavoro condiviso, la garanzia primaria della riuscita dell’intervento, è la relazione che si instaura con la persona. La relazione terapeutica è qualcosa di vivo che nasce dall’osservazione, dall’ascolto dell’altro e dalla risonanza dei suoi stati d’animo: si costruisce insieme giorno dopo giorno, mettendosi emotivamente a disposizione di chi abbiamo davanti.
Secondo il mio personale approccio lavorativo è di fondamentale importanza darsi il tempo di conoscersi – tenendo ovviamente conto del contesto in cui si lavora e del tipo di servizio – e lo faccio attraverso l’osservazione, la raccolta dell’anamnesi (fatta in modo informale o formale) e soprattutto chiedendo alla persona in che modo posso esserle d’aiuto.
Classificazione delle attività riabilitative
Una prima classificazione degli interventi specifici operati dal tecnico della riabilitazione psichiatrica è quella che li suddivide in:
- attività di primo livello
- attività di secondo livello
Le prime sono orientate alla realtà esterna del paziente: tutto ciò che riguarda la vita quotidiana da un punto di vista personale, familiare e sociale. Le seconde si rivolgono soprattutto al mondo interno del paziente. Esse mirano a far emergere ed elaborare il vissuto emotivo e portano la persona ad una maggiore consapevolezza di sé.
Una seconda e utile classificazione degli interventi riabilitativi è quella proposta dagli autori di Manuale di clinica e riabilitazione psichiatrica (a cura di Vita, Dell’Osso, Mucci, 2019):
- Interventi incentrati sulle abilità di base, personali e sociali
- Interventi riabilitativi espressivi
- Interventi riabilitativi basati sulle evidenze
- Interventi riabilitativi in popolazioni speciali
Negli interventi dedicati alle abilità di base e personali rientrano ad esempio la cura di sé; interventi di risocializzazione; implemento del problem solving e di strategie di coping; l’assertività.
Nelle attività di tipo espressivo rientrano tutte le artiterapie – arteterapia, danzaterapia, musicoterapia, teatroterapia – e anche lo psicodramma.
Negli interventi evidence-based troviamo il Social Skills Training; gli interventi psicoeducativi familiari; il rimedio cognitivo; gli interventi per l’inserimento lavorativo.
Le popolazione speciali che definiscono interventi specifici possono essere gli esordi psicotici; il disturbo bipolare; i disturbi di personalità; i disturbi del comportamento alimentare.
Adesso elencherò alcuni interventi riabilitativi specifici del tecnico della riabilitazione psichiatrica, entrando nel merito delle loro caratteristiche.
Intervento cura di sé
La cura di sé è “la capacità di un individuo di curare in modo autonomo la propria igiene personale, il proprio aspetto e abbigliamento, il proprio ambiente di vita e la propria alimentazione” (Godizzi, 2019, pg. 660).
La perdita o la mancata acquisizione di queste competenze da parte di chi vive un disturbo psichiatrico è spesso il principale stigma della malattia mentale. La scarsa cura di sé porta ad una condizione di isolamento sociale perché viene interpretata dall’esterno come evidenza di disadattamento, pericolosità oppure apatia. Oltre al rifiuto sociale, la scarsa o mancata cura di sé comporta la possibile perdita di opportunità: professionali, educative e sociali.
Questa tipologia di intervento può essere svolto sia in una struttura residenziale sia nel contesto domiciliare della persona.
Ad esempio in regime residenziale il programma cura del sé segue un approccio cognitivo-comportamentale in cui si insegnano le competenze mancanti, attraverso un programma con obiettivi prefissati, di solito viene svolto in contesto gruppale.
Quando si lavora invece in un contesto domiciliare, per la mia esperienza lavorativa, può essere più complicato partire direttamente dall’igiene personale. Questo perché è un’aspetto di sé estremamente intimo e spesso giudicato dall’esterno, che porta di conseguenza al rifiuto sociale. A meno che non sia direttamente la persona a richiedere un intervento diretto sulla propria igiene personale oppure è un obiettivo già esplicitato dal progetto riabilitativo, io preferisco partire dalla cura dell’ambiente domestico. Trovo che partire da qualcosa di più esterno oppure da altre aree maggiormente funzionanti, siano interventi meno invadenti. Una volta che si è raggiunta una migliore conoscenza della persona e la relazione è diventata più solida, allora si può provare a lavorare sull’igiene personale.
Interventi di risocializzazione
Il principale modello di riferimento relativo al bisogno di socializzazione dell’individuo è quello di Spivak (1987), ovvero il modello di potenziamento dei comportamenti socialmente competenti. Il presupposto di base è che i pazienti carenti di abilità sociali, vanno incontro ad un progressivo isolamento. Tale isolamento deriva principalmente da un autoisolamento, in seguito ai vari fallimenti sociali, e da un allontanamento della persona da parte delle rete sociale. Spivak definisce questa dinamica come la “spirale della desocializzazione”.
L’obiettivo degli interventi di risocializzazione sarà quello di portare fuori dall’isolamento sociale la persona, favorendo l’apprendimento di competenze sociali e potenziandole di volta in volta. È un processo graduale che parte dalla relazione primaria con l’operatore e a cui si aggiungono altre componenti sociali. Ad esempio, si prosegue inserendo la persona in gruppi piccoli e protetti, ovvero appartenenti ai luoghi di cura, in cui potersi misurare poco alla volta. Si potrà proseguire proponendo alla persona gruppi più ampi o informali o ancora in cui l’attività si svolge all’esterno della struttura.
L’attività di risocializzazione è costruita in base all’obiettivo del progetto e ai luoghi in cui si vuole svolgere. La forza dei gruppi e delle attività di risocializzazione è che riproducono un microcontesto sociale in cui la persona può sperimentare le proprie abilità, allo stesso tempo sostenuto e validato nei suoi progressi.
Inserimento e integrazione lavorativa
Gli interventi di inserimento e di integrazione lavorativa hanno come obiettivo, appunto, l’inserimento della persona in un contesto lavorativo.
Nel momento in cui c’è una richiesta da parte della persona di intraprendere un percorso di avvicinamento e re-inserimento nel mondo del lavoro, generalmente le fasi sono queste:
- raccolta delle esperienze passate – formative e lavorative –
- bilancio delle competenze
- orientamento
- definizione dell’obiettivo
- scelta del percorso – formazione, tirocinio, lavoro –
- ricerca della risorsa
- inserimento
- monitoraggio
Ogni territorio ed ogni servizio articola gli interventi in modo diverso, però di base quello che si va a fare, soprattutto nella relazione con il paziente è quanto elencato prima.
Gli interventi di integrazione lavorativa portano l’operatore ad entrare in contatto con tante realtà ed enti che si occupano di lavoro e formazione. Tali realtà possono essere servizi comunali che si occupano di inserimento lavorativo di fasce deboli; centri di collocamento; cooperative sociali; aziende private; enti formativi privati o pubblici; piccole realtà lavorative.
Un intervento diverso di inserimento lavorativo è l’Individual Placement and Support (IPS; Bond, et al., 2012). Si basa sul concetto di responsabilità individuale del paziente, piuttosto che sulla responsabilità sociale dell’ambiente. Secondo questo approccio la condizione necessaria e sufficiente è la motivazione della persona, per poter iniziare il proprio percorso di ricerca attiva e inserimento nel mondo del lavoro. Da questo punto di partenza il servizio si muove insieme al soggetto nella ricerca di una risorsa di lavoro competitivo, senza l’imposizione di criteri di esclusione, facendo riferimento ai punti di forza e alle preferenze individuali.
Bibliografia
Famulari, R., Ruggeri A., (2013) Il ruolo del Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica nel Sistema Sanitario Nazionale: un’esperienza in setting residenziale. In Dalla follia alla cittadinanza. Esperienza riabilitative in Sicilia (a cura di) Seminara, G., Testa, F., Edizioni Bonanno Acireale-Roma.
Famulari, R., Fierro, L., Parigi, D., Rovito, E., & Ussorio, D. (2019). Il core competence del tecnici della riabilitazione psichiatrica. Roma: Alpes Italia.
Vita, A., Dell’Osso, L., & Mucci, A. (2019). Manuale di clinica e riabilitazione psichiatrica. Dalle conoscenze teoriche alla pratica dei servizi di salute mentale, 2, Giovanni Fioriti Editore srl, Roma.
Godizzi, L., (2019), La cura di sé. In Manuale di clinica e riabilitazione psichiatrica. Dalle conoscenze teoriche alla pratica dei servizi di salute mentale (a cura di) Vita, A., Dell’Osso, L., Mucci, A., Giovanni Fioriti Editore srl, Roma.
Ariu, C., Cafazzo, V., (2019). Gli interventi di risocializzazione. In Manuale di clinica e riabilitazione psichiatrica. Dalle conoscenze teoriche alla pratica dei servizi di salute mentale (a cura di) Vita, A., Dell’Osso, L., Mucci, A., Giovanni Fioriti Editore srl, Roma.
Lucchi, F., Roversi, M., (2019). In Manuale di clinica e riabilitazione psichiatrica. Dalle conoscenze teoriche alla pratica dei servizi di salute mentale (a cura di) Vita, A., Dell’Osso, L., Mucci, A., Giovanni Fioriti Editore srl, Roma.
Spivak, M., (1987). Introduzione alla riabilitazione psicosociale. Teoria, tecnologia e metodi di intervento. Riv Sper Fren CXI, III, 552-524.